Amitriptüliin migreeni vastu

Tritsüklilisi antidepressante peetakse krooniliste pingepeavalude ja kroonilise igapäevase migreenilaadse valu ennetamisel tõhusamaks, beetablokaatorid toimivad paremini klassikaliste migreenide korral. Mõnikord on tritsüklilised antidepressandid aga head ravimid klassikaliste mööduvate migreenide profülaktiliseks raviks. Selle peatüki autorite kogemused näitavad, et amitriptüliin ja doksepiin on migreeni ennetamiseks kõige tõhusamad, ehkki see ei kehti kõigi patsientide puhul.

Tritsükliliste antidepressantide farmakoloogiline toime on keeruline. Need ravimid pärsivad 5HT ja noradrenaliini tagasihaardet närvilõpmetes, omavad antikolinergilist ja rahustavat toimet ning neil on ka beetablokaatorite omadused..

Amitriptüliini soovitatav algannus on 25-50 mg öösel. Tavaliselt on see hästi talutav. Annust saab järk-järgult suurendada, lisades 25 mg 1 kord 1-2 nädala jooksul, kuni saavutatakse maksimaalne annus 300 mg päevas. Ravimi vajalik annus määratakse terapeutilise toime järgi - migreeni ennetamine ja kõrvaltoimete raskusaste. Amitriptüliini, nagu ka propranolooli, terapeutiline toime ei tulene mitte ainult ravimi kontsentratsioonist veres, vaid sõltub suuresti idiosünkraatilisest reaktsioonist.

Kui amitriptüliini võtmise ajal on patsiendil jätkuvalt peavalud ja kõrvaltoimeid ei esine, on soovitatav jätkata annuse suurendamist. Annuse 200 mg / päevas saavutamisel. on vaja kindlaks määrata ravimi kontsentratsioon seerumis. Kui amitriptüliini ja nortriptüliini üldine tase ületab 300 mg / ml, tuleb annust vähendada. Tavaliselt jagatakse päevane annus mitmeks annuseks - 50% öösel, ülejäänud pool päeval.

Tritsükliliste antidepressantide kõrvaltoimete hulka kuuluvad sedatsioon (unisus) ja antikolinergilised toimed (suukuivus, kõhukinnisus, urineerimisraskused või hilinemine, halvenenud majutusvõime). Ärevust ja paradoksaalset psühhostimulatsiooni unetuse kujul täheldatakse 2-5% patsientidest. Kirjeldatud on harvaesinevaid tardiivse düskineesia tekke juhtumeid pärast tritsükliliste antidepressantide pikaajalist kasutamist, samuti krambihoogude langust. Amitriptüliini ja imipramiini tarbimisega on seotud üksikud äkksurma vaatlused. Väga harva põhjustavad ravimid tõsiseid, eluohtlikke südamerütmihäireid.

Ainus ravim tritsükliliste antidepressantide rühmas, millel on negatiivne mõju südame aktiivsusele, on doksepiin. Seda ei soovitata määrata üle 50-aastastele patsientidele, kes põevad südamehaigusi või kellel on suur risk nende arenguks. Tabelis loetletud migreenivastaste ravimite väljakirjutamisel tuleb olla ettevaatlik. 49–5, selle rühma patsiendid.

Mõned spetsialistid kasutavad edukalt kombineeritud ravi amitriptüliiniga annuses 75-150 mg päevas. propranolooliga annuses 80-160 mg / päevas. peavalude ennetamiseks. Kuid nendel juhtudel suureneb sõltuvuse tekkimise oht..

Tsüproheptadiin. Farmakoloogiliselt on tsüproheptadiinil tritsükliline struktuur, kuid selle peamine toime on antihistamiin. Katsed on näidanud, et see toimib migreeni ennetamise tõhusa vahendina, vähendades 45-50% patsientidest rünnakute arvu rohkem kui 50%. Tsüproheptadiini võimalikud kõrvaltoimed ja toksilised toimed on samad mis amitriptüliinil, kuid on üldiselt vähem väljendunud. Tsüproheptadiini efektiivseks terapeutiliseks annuseks loetakse 12–24 mg päevas. Kui määratakse rohkem kui 40 mg, tekivad kõrvaltoimed tavaliselt vajavad annuse vähendamist.

Valproehape. Valproehappe efektiivsust migreeni ennetavas ravis näidati esmakordselt 1987. aastal. Eriuuringud on neid tulemusi kinnitanud, leides, et peavalude sagedus vähenes poole võrra umbes 50% -l seda ravimit tarvitanud patsientidest..

Valproehape ja selle soolad (depakiin, konvuleks, konvulsofiin, dipromaal, apilepsiin) on patsientide poolt hästi talutavad. Mõni ravimi vorm põhjustab tõenäoliselt iiveldust ja mao limaskesta ärritust. Lisaks ülaltoodule hõlmavad valproaadi peamised kõrvaltoimed kaalu suurenemist, värisemist ja juuste väljalangemist. Need sümptomid on pöörduvad ja lakkavad pärast ravi lõppu.

Valproehape muudab karnitiini ainevahetust, põhjustades maksa düsfunktsiooni, mis viib ammoniaagi kontsentratsiooni suurenemiseni veres. Toksilise maksakahjustuse oht on suurem kombineeritud ravi korral mitme ravimiga, samuti lastel võrreldes täiskasvanutega. Mõnel juhul põhjustab valproaadi võtmine luuüdi hematopoeesi pärssimist.

Depakine soovitatav annus on 250 mg 2-3 korda päevas. Vajadusel saate suurendada annust 500 mg-ni 3 korda päevas. Ei ole teada, kas annuse suurendamine suurendab ravimi efektiivsust.

Metüsergiid on serotoniini retseptori blokaator, mis blokeerib teatud määral noradrenaliini retseptoreid. Metisergiid toimib migreeni ennetamise tõhusa vahendina, vähendades rünnakute sagedust 50–60% patsientidest enam kui 50%. Kahjuks on sellel palju kõrvaltoimeid, mis piiravad selle kasutamist. Peamised kõrvaltoimed on iiveldus ja kõhukrambid, mis häirivad vähemalt 10-20% patsientidest. Sageli on ka vasospasmiga seotud kõrvaltoimed - käte ja jalgade külmavärinad, akroparesteesia, polüneuropaatia, jäsemete tursed. Võimalikud vaimsed häired - mõtlemise dissotsiatsioon, ärevus, närvilisus ja harvadel juhtudel hallutsinatsioonid.

Patsientidel, kes võtavad metüsergiidi pikka aega (rohkem kui kaks aastat), võib tekkida põletikuline fibroos retroperitoneaalses ruumis, kopsudes või müokardis. Tavaliselt täheldatakse selliseid tõsiseid tüsistusi patsientidel, kes on 2–5 aastat pidevalt kasutanud metüsergiidi. Patsientidel, kes on metüsergiidi kasutanud rohkem kui 6 kuud, soovitatakse ravipuhkus olla vähemalt üks kuu. Üldiselt aktsepteeritud ravirežiim on järgmine: 5 kuud vastuvõtu - 1 kuu puhkust. Ravi metüülsergiidiga tuleb läbi viia seerumi kreatiniini süstemaatilise jälgimise all.

Mõnikord soovitatakse neerude seisundit kontrollida ka intravenoosse renograafia või kompuutertomograafia abil. Märkus: viis ülalkirjeldatud ravimit (propranolool, amitriptüliin, tsüproheptadiin, valproehape ja metüsergiid) on kõige tõhusamad ennetavad migreenihooldused, vähendades migreenihoogude arvu vähemalt poole võrra. Need andmed saadi uuringutes, mis näitasid, et 58% patsientidest 1500-liikmelisest rühmast, kes võttis metüsergiidi, 55% - 100-inimesest, kes võttis amitriptüliini, 51% - 210-st inimesest, kes võttis propranolooli ja 48% Tsüproheptadiini võtnud 50-liikmelises rühmas vähenes migreenihoogude arv umbes 50%.

Tuleb märkida, et testitud ravimite annuste ja nende migreenivastase toime vahel ei leitud selget seost. Vastavalt tänapäevastele kontseptsioonidele on profülaktilistele migreenivastastele ainetele omane idiosünkraatiline reaktsioon.

Amitriptüliin: ülevaade ja kasutamise kogemus

Olen amitriptüliini juba korduvalt maininud - nii suures antidepressante käsitlevas artiklis kui ka nende tüüpe käsitlevas artiklis. On aeg teha selle ravimi kohta eraldi artikkel. Pealegi on mul tema kohta midagi öelda.

See on täna minu lemmik antidepressant. Ma talun seda paremini kui teised, minu töövõime ei lange, peas pole udu. Üks miinus - terapeutiliste annuste (keskmised ja suured) korral tõuseb kaal sellest. Vaatame aga kõike lähemalt.

Esimest korda kuulsin amitriptüliinist oma mitte päris tavalist poiss-sõpra, kellelt sugulane selle võttis. Ta viis oma tavapärasel viisil kõike üldistades haloperidooliga võrdväärsele tasemele ja see on tõsine antipsühhootikum täiesti psühhode (näiteks skisofreenikute) jaoks. Nii et minu jaoks seostus amitriptüliin täieliku ebanormaalsusega. Jah, ja esimesel kohtumisel arsti juurde ütles ta mulle midagi sellist: "Noh, ma võin teile muidugi odava amitriptüliini välja kirjutada, siis ei saa te pärast käia." Jah. Amitriptüliini all sain suurepäraselt hakkama. See pole nii kohutav ravim, kui nad meile proovivad näidata. Muide, läksin sellele üle "ideaalsest" tsipralexist, mis ei suutnud kunagi minu paanikahooge täielikult eemaldada.

Millest amitriptüliin aitab?

Alates depressioonist, paanikahoogudest, ärevusest ja nii edasi. See kuulub suurde tritsükliliste antidepressantide rühma, mis on piisavalt võimsad, kuid ainult piisava annuse korral. Nad armastavad seda haiglates anda, sest see annab peaaegu kohe efekti, kuna ärevusevastane ja hüpnootiline toime ilmneb pärast esimest sissevõtmist. Antidepressant areneb järk-järgult ja sellega saab arvestada alles kolme nädala pärast.

Samuti kasutatakse amitriptüliini sageli kroonilise valu korral. Neid ravitakse isegi haavandite vastu! Tõsi, ravi saab alustada alles siis, kui äge periood on möödas. Samuti võin kindlalt öelda, et ravim võitleb suurepäraselt soolevalu vastu, eriti kui need on põhjustatud nii vastikust diagnoosist nagu ärritunud soole sündroom. Amitriptüliin aitab ka migreeni korral (see tõesti aitab, see on tõestatud!). Kõigi nende haavandite korral võetakse annuseid tavaliselt väiksematena kui depressiooni korral..

Tootja

Isiklikult kohtusin mina (ja ka kõik teised) kolme erineva amitriptüliiniga - Taani (Amitriptyline Nycomed), Sloveenia ja Venemaaga. Keegi ütleb, et nad ei tunne vahet, keegi väidab, et ainult sloveeni keel on hea. Isikliku kogemuse põhjal võin öelda, et mulle meeldib Amitriptyline Nycomed kõige rohkem - nüüd joon just seda. Ta tegutseb delikaatsemalt, temalt ei märganud ma efekti tüüp "praetud tolmuse kotiga üle pea". Muidugi on see kallim kui kodumaine, kuid inimesed, see maksab ikkagi 50 rubla 25 mg kohta 55 rubla! See on praktiliselt asjata! Muide, mõned hakkavad sellise hinnaga ravimites kahtlema, kuid ma ütlen teile kogu vastutusega - ärge kartke! See töötab ja kuidas.

Annustamine

Amitriptüliin on saadaval kahes annuses - 10 ja 25 mg. Minimaalne terapeutiline annus on 75 mg päevas. Ravimi antidepressantide toime ilmneb annuses vähemalt 150 mg päevas - need on 6 tabletti, igaüks 25 mg. Neid saab jagada nii - 2-2-2 (hommikul-pärastlõunal-õhtul), 3-3 (hommikul-õhtul), 1-1-4 (hommikul-pärastlõunal-öösel). Juhend võimaldab teil juua suurema osa annusest öösel, kuna ravimil on üsna tõsised kõrvaltoimed (eriti tarbimise alguses), kuid siis jõin ja heitsin pikali, magasin, ei tundnud midagi.

Pean kohe ütlema, et arstid väljaspool haiglaid väldivad amitriptüliini tavaliste annuste määramist. Ma ei tea, miks - nad kardavad, et patsient ei jõua nende juurde hiljem ja kukub teel kuskile alla? Viimati, kui ütlesin, et joon tavaliselt kolm tabletti päevas (see tähendab sama 75 mg), küsiti minult - "kas pole palju?" See räägib suurepäraselt arstide professionaalsusest psühhiaatriasse, kuna väiksemad annused lihtsalt ei anna soovitud efekti. Või loodavad nad lihtsalt, et väikese annuse korral saab patsient ärevusevastase toime ja rohkem pole vaja?

Väikestes annustes domineerivad nii patsientide kui ka teadlaste sõnul ainult sedatiivsed ja hüpnootilised toimed. Ma kasutan seda regulaarselt ja tavaliselt kulub mul normaalseks taastumiseks kaks nädalat 50 mg annuse manustamisel. Kuid kui vajate tõsist mõju, siis ei saa te ilma tõsiste annusteta hakkama..

Te peaksite alustama minimaalse annusega, sest kui te joote kohe 25 mg tableti, koputatakse teid välja, nii et te ei soovi hiljem jätkata. Pool ja isegi see - ööseks. Lisage pooleks iga 3-4 päeva järel, kuni saavutate 75 mg päevas. Istuge selles annuses, laske kehal harjuda. Seejärel saate soovitud annusesse lisada ühe tableti nädalas - pidage meeles, et see ei tohiks olla väiksem kui 100-150 mg. Kui olete saanud õige annuse, võite arvestada 3 nädalaga. Kui teil pole soovitud efekti, tõstke seda rohkem. Kodus ei soovita ma juua rohkem kui 150 mg, nii et kui otsustate selle üle, siis pidage nõu oma arstiga või minge haiglasse.

Miks ma planeerin sellised esialgsed ja järgnevad annused? Sest kuigi amitriptüliin on hästi uuritud ravim, teevad paljud arstid üsna jämedaid vigu. Kas määratakse kohe suured annused või ei taha nad esialgu minna isegi minimaalse terapeutilise annuseni. Kuid igal juhul soovitan alati kõik annuse muutused kokku leppida oma arstiga ja kui teete midagi ise, siis ainult oma ohu ja riski eest..

Ja pidage meeles, et beetablokaatorite (näiteks anapriliini) võtmine suurendab oluliselt amitriptüliini kontsentratsiooni veres, seega peaks annus olema minimaalne (kõige parem - pool vajalikust kogusest).

Vastuvõtmise kestus

Te peate juua amitriptüliini õiges annuses kuus kuud (kui arvestada sümptomite täielikku kadumist). Siis saate annust vähendada - väga, väga järk-järgult, poole nädala võrra, muidu katab ärajätusündroom. Ta pole nii tugev kui sama Paxili oma, kuid mõne jaoks võib ta tekitada kirjeldamatuid aistinguid. Ma laskusin alati sujuvalt, nii et ma ei tundnud midagi sellist..

Kui vähendate 2-3 tabletti päevas, istuge sellel annusel kauem, ärge vähendage seda lõpuni. See on säilitusannus ja seda võib võtta aasta või mitu aastat. Kui te ei käi psühhoteraapias, peate võib-olla seda annust kogu elu jooma. Minu depressioon taastub tavaliselt umbes kuu aja pärast, kui võtsin pille pikka aega, ja kahe nädala pärast, kui kuur oli lühike. Seetõttu on kõige parem mitte lahutada nulli, jätta minimaalne annus. Mul on nüüd üks tablett päevas, samas kui mul on piisavalt.

Kõrvalmõjud

Ooooh, see on lihtsalt tohutu väli Talmudide kirjutamiseks. Mis tahes antidepressantidest on teil kõrvaltoimeid, kuid mõned nimetavad amitriptüliini selles osas lihtsalt jõhkraks ravimiks. Noh, see pole tegelikult nii hirmutav. Mis siis saab olla?

Kuiv suu. See on esimene asi, mida isegi arst teile ütleb. Mõni ütleb, et rääkida on isegi raske, keel ei liigu suus. Mul ei olnud seda isegi suurtes annustes. Ma ei tea, mis mul viga on.

Tahhükardia. Puhkepulss võib olla kuni 120 lööki minutis. Esimesel kursusel kartsin seda kõrvalmõju, kuid tasapisi kõik rahunes. Maksimaalselt võib olla 90-100 lööki. Muide, üldiselt peetakse amitriptüliini kardiotoksiliseks, see tähendab, et süda võib sellest rämpsu hakata. Kuid see kehtib ainult suurte annuste ja pika manustamisaja kohta. Kuid igal juhul on parem teha EKG iga kuue kuu tagant.

Laienenud pupillid. Kõik lähedased võivad teid eksitada narkomaaniks (kandke tumedaid prille, ha ha!). Kuid järk-järgult see möödub. Minul isiklikult seda polnud.

Kõhukinnisus. See võib olla tõeline probleem, kui te kohe sabast ei haara. Kui teil on selleks kalduvus, on parem hakata tarbima rohkem kiudaineid. Ja kui see ei aita, siis on olemas suurepärane ravim duphalac, mida saab pikka aega juua.

Nõrkus, letargia. Tõenäoliselt on see kohtumise alguses. Võtame põhidoosi öösel ja ootame keha kohanemist. Tasapisi kõik möödub.

Kognitiivsete võimete vähenemine. Pott lõpetab küpsemise. See juhtub ka ravi alguses. Isiklikult teeb ta mulle alati süüa, aga kõik pole minusugused. See tuleb välja kannatada. Loomulikult ei pea te enne olulisi eksameid või projekte alustama amitriptüliini võtmist, vastasel juhul täidate kõik nafig.

Kaalutõus. See on minu jaoks amitriptüliini peamine kõrvaltoime! Tavaliselt võtan 10–25 kg ühe käigu kohta juurde ja see on palju! Arst üritas mind panna dieedile, mis keelas peaaegu kõik. See ei töötanud, oli rikkeid ja nende tõttu võtsin ma isegi rohkem kui võisin. Nii et nüüd lihtsalt "annan end lainetele alla" ja söön. Kuid samal ajal püüan kahjude minimeerimiseks kõndida ja sporti teha.

Amitriptüliin ja anesteesia

Ravimi juhistes öeldakse, et kui te seda võtate, peate sellest teavitama arsti, kes kavatseb teile anesteesiat teha - nii kohalikku kui ka üldist (see võib olla näiteks hambaarst). Kuid praktikas saate hämmeldunud näo ja täieliku teadmatuse sellest, mis on amitriptüliin ja kui ohtlik see narkoosi ajal võib olla. Mind huvitas see teema väga ja sellest sain teada. Kui te tarvitate amitriptüliini keskmistes või suurtes annustes, siis on kõige parem anesteesiast sel hetkel täielikult loobuda. Kui ilma selleta pole midagi, peaks see olema lühikese aja jooksul võimalikult väike anesteetikumi annus. Parim on teha kõike kliinikus, kus on olemas kõik, mida vajate, kui te minestate. Üldiselt on parem, kui kliinik pole haiglast väga kaugel. Hirmutav? Ka see olen mina. Nii et kõige parem on amitriptüliini anesteesiaga mitte segada. Noh, väikeste annuste korral saate muidugi, kuid ka ettevaatlikult.

Arstide ülevaated

Arstid kiidavad seda ravimit tavaliselt väga uurituna. Selle kohta on palju uuringuid, kus üksikasjalikult analüüsitakse annust ja toimet. Lisaks on veel üks nüanss. Paljud depressiooni ja / või paanikahoogudega inimesed pole töövõimelised. Seetõttu pole neil palju raha. Mõelge nüüd, mis on parem - ravim 5000 tuhande kohta kuus (antidepressandid on tänapäeval kallid) või 200 rubla eest?

Kui arst on töötanud neurooside ja piiripealsete seisunditega, tunneb ta ravimit nii seest kui väljast. See tähendab, et kõike, mida ma ülalpool kirjutasin, peab ta meeles, kui kirjutab teile amitriptüliini. Kui ta ei töötanud, siis aita teda julgelt, rääkige annuse suurendamisest, kui ta üritab teile väikest välja kirjutada, ja ärge võtke kohe tervet tabletti, kui teile määratakse alustada annusega 75 mg päevas..

Patsientide ülevaated

Lugesin neid üsna palju - nii selle materjali ettevalmistamisel kui ka enne. Kõik kirjutavad, et ravim on efektiivne. Tõsiselt, ma pole näinud ühtegi vastust, mis ütleks, et amitriptüliin teda ei aidanud. Kuid kõik nõustuvad, et tema kõrvaltoimed on lihtsalt tina. Samuti pöörduvad paljud amitriptüliini juurde tagasi ka pärast teiste ravimite proovimist. Isiklikult pean teda enda jaoks parimaks..

Samuti kirjutavad paljud, et annuses kuni 150 mg päevas lõikab see sellest välja ja kui see on suurem, siis vastupidi, hakkate jõulisi püüdma. Siinkohal võin öelda, et mind koputatakse isiklikult välja alles alguses ja siis ükskõik millise annusega - ei. Olen üsna rõõmsameelne ja saan töötada.

Amitriptüliin on hea, hästi uuritud, tõhus ja samal ajal väga eelarvega ravim. Kõik selle kõrvaltoimed avalduvad peamiselt kohe alguses. Kui te ei soovi neid kõiki näha, alustage väikeste annustega. Edaspidi minge piisavate annuste juurde ja jooge veel kuus kuud pärast seda, kui kõik on normaliseerunud. Ärge kartke seda ravimit - see on tõesti hea.!

Pingepeavalude ja migreeni ravi

Peavalu võib nimetada üheks kõige tavalisemaks kaebuseks arsti külastamisel. Kõige tavalisem esmane tsefalalgia on pingepeavalu [G44.2]. On pea episoodilisi ja kroonilisi vorme

Peavalu võib nimetada üheks kõige tavalisemaks kaebuseks arsti külastamisel..

Kõige tavalisem esmane tsefalalgia on pingepeavalu [G44.2]. On pingepeavalu episoodilisi ja kroonilisi vorme [1, 6].

Episoodilise pingepeavalu diagnostilised kriteeriumid on järgmised.

1. Ajaloos vähemalt 10 peavalu episoodi, kohtumispunktid 2–4. Päevade arv, mil sarnane peavalu tekkis, on vähem kui 15 kuus (vähem kui 180 aastas).

2. Peavalu kestus 30 minutist 7 päevani.

3. vähemalt 2 järgmistest omadustest:

  • valu vajutamine, pulseerimata olemus ("kiiver", "rõngas");
  • nõrk või mõõdukas intensiivsus, mis ei häiri patsiendi tavapäraseid tegevusi täielikult;
  • kahepoolne hajuv valu;
  • tavaline füüsiline aktiivsus valu ei suurenda.

4. Järgmiste sümptomite esinemine:

  • iiveldus on haruldane, oksendamine puudub, võib tekkida söögiisu vähenemine;
  • foto- või fonofoobia.

5. Vähemalt ühe järgmistest teguritest:

  • haiguse ajalugu ja objektiivse uuringu andmed võimaldavad välistada teist tüüpi peavalu;
  • haiguslugu ja füüsilise läbivaatuse andmed viitavad muu peavalu esinemisele, kuid see jäeti pärast üksikasjalikku uurimist välja;
  • patsiendil on teist tüüpi peavalu, kuid pingepeavalu rünnakud on sõltumatud ega ole sellega seotud esinemise aja poolest.

Episoodiline pingepeavalu mõjutab igas vanuses inimesi, olenemata soost.

Kõige sagedamini provotseerib episoodilist peavalu väsimus, pikaajaline emotsionaalne stress, stress. Selle esinemise mehhanism on seotud pea lihaste pikaajalise pingega..

Valu iseloomustab püsivus ja üksluisus, pigistav või kitsendav iseloom. Lokaalne kuklaluu-emakakaela piirkonnas, muutub sageli hajusaks.

Episoodiline pingepeavalu kaob pärast atsetüülsalitsüülhappe (ASA) ühekordset või korduvat manustamist - ASA "York", anopüriini, aspiriini, upsariini oopsi, akifeiini (üle 2-aastastele lastele on ühekordne annus 10-15 mg / kg, manustamissagedus kuni 5 üks kord päevas; täiskasvanute puhul varieerub ühekordne annus vahemikus 150 mg kuni 2 g, päevane annus on 150 mg kuni 8 g, kasutamise sagedus on 2-6 korda päevas) või atsetaminofeen: panadool, paratsetamool, prohodool, tsefekoon, daleron, efferalgan ( ühekordsed annused 1–5-aastastele lastele - 120–240 mg, 6–12-aastastele - 240–480 mg, täiskasvanutele ja noorukitele kehakaaluga üle 60 kg - 500 g, ravimi manustamise sagedus 4 korda päevas), samuti pärast head puhkust ja lõõgastust.

Krooniline pingepeavalu sarnaneb episoodilise peavaluga, kuid keskmine peavalu episoodide sagedus on palju suurem: rohkem kui 15 päeva kuus (või üle 180 päeva aastas), mille haiguse kestus on vähemalt 6 kuud.

Krooniline pingepeavalu tekib pikaajalise stressiga ega kao enne, kui selle põhjus on kõrvaldatud.

Kroonilise peavaluga patsiendid tunnevad ärevust ja depressiooni. Peavalu on alati kahepoolne ja hajus, kuid kõige valusam piirkond võib päeva jooksul rännata. Põhimõtteliselt on peavalu tuim, mõõduka raskusega, tekib ärkamise hetkel ja võib kesta terve päeva, kuid ei suurene füüsilise koormusega. Enamik patsiente kirjeldab peavalu kui igapäevast, püsivat pikka aega lühikeste remissioonivaheaegadega. Selle haiguse fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid ei tuvastata. Oksendamine, iiveldus, foto- ja fonofoobia ning mööduvad neuroloogilised häired pole tüüpilised.

Kroonilise pingepeavalu diagnoosi tuleks pidada tõrjutuse diagnoosiks. Kõigepealt tuleks seda haigust eristada migreenist ja valuvaigistite tühistamisest põhjustatud seisundist. Mõlemad tingimused võivad esineda koos kroonilise pingepeavaluga. Neuroradioloogiliste uurimismeetodite abil tuleks välistada selline koljusisese rõhu suurenemise võimalik põhjus nagu ajukasvaja..

Kroonilist peavalu on raske ravida. Enamik patsiente hakkab suures koguses valuvaigisteid võtma juba enne arsti juurde minekut ja seetõttu on kaasuv haigus sageli valuvaigistite tühistamise tõttu peavalu. Lihaspingeid vähendavate ravimite ja tugevamate valuvaigistite kasutamine ei ole alati edukas, kuid võib põhjustada seedetrakti tüsistusi. Kõige tõhusam ravim on amitriptüliin annuses 10–25 mg 1–3 korda päevas. Selle ebaefektiivsuse korral on soovitatav psühhoteraapia kuur.

Migreen [G43] on krooniline seisund, millel on ettearvamatud, ägedad peavaluhood.

Sõna "migreen" on prantsuse päritolu ("migreen") ja see tuli prantsuse keelde kreeka keelest. Mõiste "hemikraania" pakkus esmakordselt välja Galen. Migreeni ("heterokrania") esimene kliiniline tunnus pärineb 2. sajandist. PKr ja kuulub Areteusele Kappadookiast. Kuid juba iidsete egiptlaste papüürustest leiti tüüpilise migreenihoo kirjeldus ja peavalude kõrvaldamiseks kasutatavate ravimite retseptid..

Erinevate autorite sõnul on migreeni levimus üldpopulatsioonis vahemikus 4 kuni 20% juhtudest. Migreen mõjutab 6–8% meestest ja 15–18% naistest. See on pingepeavalu järel teine ​​kõige levinum esmane peavalu. On üldtunnustatud, et üks kaheksast täiskasvanust kannatab migreeni all. Maailma statistika kohaselt on 75–80% inimestest vähemalt korra elus migreenihoogu kogenud [1, 2, 10, 19].

Migreen on noorte inimeste haigus, esimene rünnak toimub enne 40. eluaastat ja suurim esinemissagedus 12–38 aastat. Enne 12. eluaastat on migreen sagedamini poistel, pärast puberteeti - naistel. Naistel registreeritakse migreenihooge 2–3 korda sagedamini kui meestel [14].

Olulist rolli migreeni tekkes mängib pärilik eelsoodumus. 50-60% patsientidest kannatasid vanemad migreeni all. Lastel esineb seda haigust 60–90% juhtudest, kui mõlemal vanemal täheldati migreenihooge. 2/3 juhtudest levib haigus ema kaudu, 1/3 juhtudest - isa kaudu [17, 23].

Migreeni patogenees on äärmiselt keeruline, paljud selle mehhanismid pole täielikult mõistetavad [4, 16, 20, 21, 22, 24]. Migreenihoo tekkimiseks on vajalik paljude tegurite koosmõju: neuronaalne, vaskulaarne, biokeemiline. Kaasaegsed teadlased usuvad, et migreenihoo esinemisel on peaajumehhanismid juhtivad.

Alates 1988. aastast on kasutatud migreeni diagnoosimise klassifikatsiooni ja kriteeriume, mille on välja pakkunud Rahvusvaheline Peavalu Uuringute Selts [15, 18]. Seega on hetkel olemas:

  • aurata migreen [G43.0];
  • auraga migreen [G43.1]: tüüpilise auraga, pikenenud auraga, perekondlik hemipleegiline, basilaarne migreen, migreeniaura ilma peavaluta;
  • oftalmopleegiline migreen;
  • võrkkesta migreen;
  • laste perioodilised häired, mis võivad olla eelkäijad või areneda koos migreeniga: healoomuline paroksüsmaalne pearinglus lastel, vahelduv hemipleegia lastel;
  • migreeni tüsistused: migreeni staatus, migreenihoog, migreenihäired, mis ei vasta täielikult migreeni diagnostilistele kriteeriumidele.

80% kõigist migreenijuhtumitest on aurata migreen. Selle migreenivormi diagnostilised kriteeriumid on järgmised.

1. Vähemalt 5 arestimist, mis vastavad lõigetes 2–5 loetletud kriteeriumidele.

2. Peavalu kestus 4–72 tundi (ilma ravita või ebaefektiivse ravita).

3. Peavalu vastab vähemalt kahele järgmistest omadustest:

  • ühepoolne,
  • pulseeriv,
  • mõõdukas kuni raske (häirib igapäevaseid tegevusi),
  • suureneb koos füüsilise koormusega.

4. Peavalu on kombineeritud ühega järgmistest sümptomitest:

  • iiveldus ja / või oksendamine,
  • hirm valguse või müra ees.

5. Vähemalt üks järgmistest:

  • haiguse ajalugu ja objektiivse uuringu andmed võimaldavad välistada teist tüüpi peavalu;
  • haiguslugu ja füüsilise läbivaatuse andmed viitavad muu peavalu esinemisele, kuid see on pärast üksikasjalikku uurimist välistatud;
  • patsiendil on teist tüüpi peavalu, kuid migreenihood on sõltumatud ega ole sellega seotud esinemise aja poolest.

Auraga migreen on palju vähem levinud (20% juhtudest). Auraga migreeni diagnostilised kriteeriumid on identsed aurata migreeniga, kuid esimesel juhul lisatakse aurat iseloomustavad täiendavad kriteeriumid.

  • Vähemalt 2 krampi, mis vastavad allpool toodud kriteeriumidele.
  • Vähemalt 3 järgmistest 4 auratunnusest: aura ühe või mitme sümptomi täielik pöörduvus, mis viitab fokaalsele aju- ja / või ajutüve düsfunktsioonile; vähemalt üks aura sümptom, mis areneb järk-järgult rohkem kui 4 minuti jooksul, või 2 või enam aura sümptomit, järgides üksteise järel järjestikku; rohkem kui 60 minuti jooksul ei täheldata ühtegi aura sümptomit; aura ja peavalu tekkimise vahelise "kerge" intervalli kestus ei ületa 60 minutit.

Sõltuvalt aura ajal esinevate fokaalsete neuroloogiliste sümptomite olemusest eristatakse mitut migreenivormi: kõige tavalisem - oftalmoloogiline (varem "klassikaline") ja haruldane (2% auraga migreeni juhtudest) - hemipleegiline, basilaarne, oftalmopleegiline ja võrkkesta.

Migreenihoo algust provotseerivad tegurid on erinevad: traumaatiline olukord, hirm, positiivsed või negatiivsed emotsioonid, müra, ere vilkuv valgus, ületöötamine, unepuudus või liigne uni, nälg, šokolaadi, kakao, kohvi, pähklite, juustu, punase veini söömine, viibimine umbses ruumis, tugevad lõhnad, teatud kliima- ja meteoroloogilised tingimused, veresoonte seisundit aktiivselt mõjutavate ravimite kasutamine (nitroglütseriin, histamiin jne), menstruaaltsükkel [24].

Migreeni kliinilised ilmingud on jagatud 4 faasiks, millest enamik läbib märkamatult kogu rünnaku jooksul üksteist. Prodromaalset faasi kogeb 50% patsientidest. Selle sümptomid ilmnevad salaja ja arenevad 24 tunni jooksul aeglaselt. Kliiniline pilt hõlmab emotsionaalse seisundi muutusi (taju suurenemine või vähenemine, ärrituvus), jõudluse vähenemist, isu konkreetsete toitude (eriti magusate) järele, liigset haigutamist. Sageli saab neid sümptomeid tuvastada ainult patsiendi sihipärase intervjuu abil..

Visuaalsed sümptomid on auraga migreenihoo kõige sagedamini kirjeldatud häired..

Tavaliselt näeb patsient valgussähvatusi (fotopsiaid), sähvivaid siksakijooni. Sensoorsed sümptomid võivad ilmneda käte kipituse ja tuimuse, düsfaasia ja muude kõnehäirete kujul, mis põhjustavad patsiendil tugevat stressi. Need sümptomid kestavad vähemalt 4 ja mitte rohkem kui 60 minutit ning peavalu faas toimub hiljemalt 60 minutit pärast aurat. Pulseeriva iseloomuga peavalu, mis lokaliseerub sagedamini ühes pooles peas, kuid võib olla ka kahepoolne, mida süvendab liikumine ja füüsiline koormus, millega kaasnevad iiveldus ja oksendamine, foto- ja mürahirm. See on migreeni kõige püsivam sümptom ja kestab 4 kuni 72 tundi. Postdromaalses faasis, mis kestab kuni 24 tundi, pärast peavalu vaibumist, tunnevad patsiendid unisust, letargiat, nõrkust, lihasvalu. Mõned patsiendid kogevad emotsionaalset aktivatsiooni, eufooriat.

Migreeni tüsistuste hulka kuuluvad migreeni staatus ja migreenihoog. Olekumigreen on rida raskeid järjestikuseid rünnakuid, millega kaasneb korduv oksendamine, kergete intervallidega, mis kestavad mitte rohkem kui 4 tundi, või 1 raske ja pikaajalise rünnakuga, mis kestavad kauem kui 72 tundi, hoolimata käimasolevast ravist. Aurata migreeniga patsientidel ei erine insuldirisk populatsiooni omast. Auraga migreeni korral esineb ajuinsult 10 korda sagedamini kui elanikkonnas. Migreenihoogude korral ei kao üks või mitu aura sümptomit 7 päeva pärast täielikult ning neuroradioloogilised uurimismeetodid näitavad isheemilise insuldi pilti.

Interiktaalsel perioodil migreeniga patsientide neuroloogilises seisundis kõrvalekaldeid reeglina ei täheldata. 14–16% juhtudest esineb OA Kolosova (2000) andmetel hüpotalamuse tekke neuroendokriinseid ilminguid (aju rasvumine, menstruaaltsükli ebaregulaarsus, hirsutism jne), 11-20% -l somaatilise seisundiga patsientidest. seedetrakti patoloogia.

Täiendavate uurimismeetodite andmed ei ole informatiivsed. Interiktaalsel perioodil neuroradioloogiliste meetoditega läbi viidud uuringu abil ei saa patoloogilisi muutusi tuvastada. Ainult sagedaste ja raskete migreenihoogude korral aju aines on vähenenud tihedusega alad, aju vatsakeste laienemine ja subaraknoidsed ruumid [3, 11].

Migreenihoo olemuse ja selle diagnoosimise kriteeriumide analüüsimisel on vaja pöörata tähelepanu sellistele sümptomitele:

  • mitu aastat on ühel küljel peavalu;
  • muu looduses tekkimine, patsiendile ebatavaline, pidevad peavalud;
  • järk-järgult kasvav peavalu;
  • rünnakuvälise peavalu esinemine pärast füüsilist pingutust, tugevat venitamist, köhimist või seksuaalset tegevust;
  • kaasuvate sümptomite ilmnemine iivelduse, oksendamise, palaviku, stabiilsete fokaalsete neuroloogiliste sümptomite kujul;
  • migreenisarnaste rünnakute debüüt 50 aasta pärast.

Need sümptomid nõuavad praeguse orgaanilise protsessi välistamiseks üksikasjalikku neuroloogilist uuringut ja neuroradioloogilisi uurimismeetodeid (CT, MRI).

Migreeni diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi: peavaluga koos orgaanilise ajukahjustusega (kasvaja, trauma, neuroinfektsioon); peavalu koos sinusiidiga; peavalu koos arteriaalse hüpertensiooniga; pingepeavalu ja kimpude (kobar) peavalu; epilepsia; kuritarvitamine peavalu.

Migreeni ravimeetodid jagunevad ennetavaks raviks ja ägedate valuhoogude raviks. Ennetav ravi on suunatud rünnakute sageduse, kestuse ja raskuse vähendamisele ning seda kasutatakse patsientidel järgmistel juhtudel:

  • migreenihooge esineb 2 või enam korda kuus, nendel päevadel väheneb töövõime;
  • haruldasemate, kuid pikaajaliste rünnakutega, mis ei allu ravile ja põhjustavad tõsiseid tüsistusi;
  • kui suudate ennustada järgmise rünnaku tekkimist (näiteks menstruatsiooniline migreen);
  • kui sümptomaatiline ravi on vastunäidustatud või ebaefektiivne.

Profülaktilise kuuri läbiviimisel soovitatakse ravimeid võtta iga päev ja ravi loetakse edukaks, kui rünnakute sagedust, kestust ja intensiivsust vähendatakse 50% või rohkem. Kui mitu kuud (tavaliselt 6 või enam) on migreenihood hästi kontrollitud või patsienti ei häiri, vähendatakse ravimite annuseid järk-järgult ja otsustatakse, kas neid tuleks edaspidi kasutada..

Ravimite valimisel tuginevad nad migreeni patogeneesile ja võtavad arvesse ka patsiendi kaasuvate haiguste esinemist ja ravimite kõrvaltoimeid. Ravimeid tuleb välja kirjutada minimaalsetes annustes, suurendades neid järk-järgult maksimaalse soovitatud tasemeni või kuni ilmnevad kõrvaltoimed või saavutatakse terapeutiline toime. Ennetava ravi kursus võib kesta 2 kuni 6 kuud.

Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on:

  • β-blokaatorid (anapriliin, obzidaan, propranolool, atenolool, sotalex, locren, concor, bisogamma, betaloc zok, nebilet jne). Neid kasutatakse kõige sagedamini migreeni profülaktiliseks raviks ja need on efektiivsed 60–80% juhtudest. Anapriliini annus on 40–80 mg päevas. Ravim mõjutab trombotsüütide agregatsiooni ja omab antiserotonergilist toimet, hoiab ära vasokonstriktsiooni, mis tekib enne valuhoo tekkimist. Eriti näidustatud kaasuvate haigustega nagu stenokardia ja hüpertensioon. Vastunäidustatud bronhiaalastma, Raynaud tõve, insuliinsõltuva diabeedi, südamehaiguste korral.
  • kaltsiumikanali blokaatorid: nimodipiin (dilceren, nimotop) - 60–120 mg / päevas, flunarisiin - 10–160 mg / päevas. Ravimid takistavad vasokonstriktsiooni faasi, vähendavad ajukoe hüpoksia nähtusi. Kõige tõhusam hüpertensiooniga patsientidel ja vastunäidustuste olemasolu β-blokaatorite kasutamisel;
  • antidepressandid: amitriptüliin (amisool, saroten retard) - 75 mg päevas, lerivon - 30 mg päevas. Nad suurendavad sünaptilise norepinefriini või serotoniini hulka, pidurdades selle tagasihaardet. MAO inhibiitorid blokeerivad katehhoolamiinide lagunemist. Eriti soovitatav kaasuva depressiooni, ärevuse, neurootiliste seisundite korral;
  • serotoniini antagonistid - tsüproheptadiin, pizotifeen (metüsergiid - 0,75 mg päevas, sandomigraan - 1,5-30 mg päevas, peritool - 3-12 mg päevas). Pikaajalisel kasutamisel blokeerivad nad neurogeense põletiku arengut. Soovitatavad on 6-kuulised kursused, mille vaheaeg on 4 nädalat;
  • mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: piroksikaam (piroksikaam, erazon) - 20 mg päevas, indometatsiin (indometatsiin, indometatsiin 100 Berlin-Chemie, metindool) - 75 mg päevas, naprosiin - 500 mg päevas. Võimalik on kasutada atsetüülsalitsüülhappe väikesi (trombotsüütidevastaseid) annuseid - ASA "York", anopüriini, upsariini, atsifeiini (125–250 mg / päevas). Need mõjutavad prostaglandiinide sünteesi, vähendades trombotsüütide agregatsiooni, takistades neist vaba serotoniini vabanemist ja takistades migreenihoogude arengut. Eriti näidustatud menstruaalse migreeni korral;
  • krambivastased ravimid: karbamasepiinide seeria ravimid (karbamasepiin, finlepsiin) - 200–600 mg päevas, valproehappe ravimid (apilepsiin, depakin, convulex, encorat) - 800–1500 mg / päevas. Eriti näidustatud lastele;
  • lihasrelaksandid (sirdalud, midokalm). Näidatud lihastoonilise või müofastsiaalse sündroomi esinemisel valu lemmikküljel perikraniaalsetes lihastes ja ülemise õlavöötme lihastes..

Ennetava ravi eesmärgil kasutatakse nii meditsiinilisi kui ka muid ravimeetodeid. Näiteks dieet, mis piirab türamiini sisaldavaid toite (punane vein, šokolaad, juust, pähklid, tsitrusviljad jne); terapeutilised harjutused rõhuga emakakaela lülisambal; krae massaaž; veeprotseduurid; nõelravi; biotagasiside, psühhoteraapia.

Migreenihoogude leevendamiseks kasutatakse kolme ravimirühma [4, 8, 12, 19]. Ravimi efektiivsust hinnatakse vastavalt rahvusvahelistele standarditele järgmiste kriteeriumide kohaselt:

  • valu intensiivsuse märkimisväärne vähenemine või täielik kadumine, mida on mugavam hinnata visuaalse analoogkaala (VAS) andmete järgi, mis on 10 cm pikkune sirgjoon: ühes otsas hinnatakse valu 0, teises - 10 punktis, st see on talumatu ;
  • kaasuvate sümptomite (foobia ja müra, iiveldus, oksendamine) vähenemine või täielik kadumine;
  • töövõime taseme tõus, hinnates 4-punktilises süsteemis (0 - töövõime säilib, 1 - veidi vähenenud, 2 - oluliselt vähenenud, 3 - vajalik voodipesu).

Esimene rühm. Kerge ja mõõduka krambihoogude korral võivad efektiivsed olla paratsetamool, atsetüülsalitsüülhape ja selle derivaadid, samuti kombineeritud ravimid: sedalgiin, pentalgin, spasmoveralgiin jne. Selle rühma ravimite toime on suunatud neurogeense põletiku vähendamisele, valumodulaatorite (prostaglandiinide, kiniinide ja jne), ajutüve antinotsitseptiivsete mehhanismide aktiveerimine. Nende kasutamisel on vaja meeles pidada vastunäidustusi atsetüülsalitsüülhappe määramisel: seedetrakti haiguste esinemine, kalduvus veritsusele, ülitundlikkus salitsülaatide suhtes, allergiad, samuti võimalus arendada peavalu nende ravimite pikaajalisel ja kontrollimatul kasutamisel..

Teine rühm. Dihüdroergotamiinipreparaatidel (redergiin, dihüdroergotamiin, diidergot) on võimas vasokonstriktorne toime, kuna see avaldab mõju veresoonte seinas paiknevatele serotoniiniretseptoritele, hoiab ära neurogeense põletiku ja peatab seeläbi migreenihoo. Dihüdroergotamiin on mitteselektiivne serotoniini agonist ning sellel on ka dopaminergiline ja adrenergiline toime. Ergotamiinravimite üleannustamise või ülitundlikkuse korral on võimalik valu rinnus, jäsemete valu ja paresteesia, oksendamine, kõhulahtisus (ergotismi nähtused). Kõige vähem kõrvaltoimeid on dihüdroergotamiini ninaspreil. Selle ravimi eeliseks on kasutusmugavus, tegutsemise kiirus ja kõrge efektiivsus (75% rünnakutest peatatakse 20–45 minuti jooksul) [7].

Kolmas rühm. Selektiivsed serotoniini agonistid (imigran, naramig, zomig). Neil on selektiivne toime ajuveresoonte serotoniiniretseptoritele, blokeeritakse aine P vabanemine kolmiknärvi otstest ja välditakse neurogeenset põletikku. Serotoniini retseptori agonistide kõrvaltoimed on järgmised: kipitustunne, rõhk, raskustunne keha erinevates osades, näo õhetus, väsimus, unisus, nõrkus. Vastunäidustatud samaaegse kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia ja diabeedi korral [9].

Selektiivsete serotoniini agonistidega efektiivseks raviks on oluline järgida järgmisi reegleid: [4]

  • neid ravimeid kasutatakse ainult rünnakute leevendamiseks, kuid neid ei saa kasutada migreeni ennetavaks raviks;
  • neid on soovitatav kasutada valuliku rünnaku alguses, kui kiiremini, seda suurem on tegevuse efektiivsus (soovitavalt hiljemalt 1 tund alates rünnaku algusest)
  • ebapiisava valu leevendamise ja sellega kaasnevate sümptomite korral võib päeva jooksul võtta veel 2 tabletti 3-tunnise intervalliga, kuid mitte rohkem kui 3 tabletti 24 tunni jooksul.

Imigrani (sumatriptaani) kasutatakse tablettide kujul (50, 100 mg), 6 mg süstitavas vormis nahaaluseks manustamiseks ja ninasprei kujul. Efektiivsus on sisse viidud mis tahes vormis, mis on 70–80%. Patsiendi töövõime taastub reeglina 1–2 tunni pärast subkutaanse manustamise ja 3–4 tunni pärast suukaudse manustamise järel ja olenemata annusest [4, 5].

Naramig (naratriptaan) - 2,5 mg tabletid. Kuna naratriptaani poolväärtusaeg on 5 tundi, võib ravim olla efektiivne pikaajaliste migreenihoogude peatamisel. Peavalu taastumist järgmise 24 tunni jooksul täheldatakse väiksemal protsendil juhtudest kui sisserändajat võttes [6, 13].

Zomig (zolmitriptaan) - 2,5 mg tabletid. Mõju tekib 20-30 minutiga. Zolmitriptaani eelised võrreldes teiste triptaanidega on: suurem kliiniline efektiivsus pärast suukaudset manustamist, ravimi terapeutilise taseme kiirem saavutamine vereplasmas, väiksem vasokonstriktorne toime pärgarteritele [9].

Teise ja kolmanda rühma ravimid on praegu peamised ravimid, mida kasutatakse migreenihoogude leevendamiseks..

Ennetav ravi, samuti sagedaste rünnakutega patsientide peavaluhoogude tõhus ja ohutu leevendamine võib oluliselt parandada migreenihaigete elukvaliteeti..

Kirjandusküsimuste korral pöörduge palun toimetusse.

M. Yu. Dorofeeva
E. D. Belousova, meditsiiniteaduste kandidaat
Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi pediaatria ja lastekirurgia Moskva uurimisinstituut, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi laste teaduslik ja praktiline krambivastane keskus, Moskva

ANTIDEPRESSANDID MIGREENI ENNETAMISEKS

I. Sissejuhatus

Migreen (M) on krooniline haigus, mida iseloomustavad korduvad peavalu rünnakud koos iivelduse, mõnikord oksendamise, foto- ja fonofoobiaga. See on primaarse peavalu üks levinumaid vorme, mis mõjutab umbes 10-15% elanikkonnast. M ei ole surmav haigus, kuid see võib oluliselt vähendada patsientide elukvaliteeti ja kahjustada nende kohanemist. Haiguse tõsiduse määravad suuresti peavalu intensiivsus ja rünnakute sagedus. Kui peavaluga päevade arv kuus on üle 15, siis räägitakse kroonilisest migreenist (HM). HM levimus on 1,4 - 2,2% [1]%, samas kui Venemaal on see näitaja mitu korda suurem ja ulatub 6,8% -ni [2, 3]. Aastas läheb 2,5% -l patsientidest krooniline episoodilisest vormist [4]. Sagedased peavaluhood halvendavad oluliselt patsientide elukvaliteeti ja põhjustavad sotsiaalset kohanemist. On tõestatud, et HM mitte ainult ei halvenda oluliselt patsientide elukvaliteeti, vaid sellega kaasnevad ka suured tervishoiukulud ja ühiskonna majanduslik kahju [5]..

M on oma päriliku olemuse tõttu ravimatu haigus. Ravi peamine eesmärk on leevendada M kulgu, ennetada haiguse kroonilisust ja parandada patsientide elukvaliteeti. Patsientidel, kellel on 3 või enam intensiivset hüpertensiooni rünnakut kuu või 8 või rohkem päeva kuus koos hüpertensiooniga, samuti HM-iga, määratakse ennetav ravi, et vähendada rünnakute sagedust ja intensiivsust. Ameerika, Euroopa ja Venemaa soovituste kohaselt on M-i ennetamiseks kõige tõhusamad beetablokaatorid, antikonvulsandid, antidepressandid (AD), aga ka hüpertensioonivastased ravimid (angiotensiin II blokaatorid) [6-9].

Patsientide vähene ravist kinnipidamine on krooniliste haiguste, sealhulgas M [10] ravis märkimisväärne probleem. Suures uuringus, mis hõlmas üle 8500 HM-iga patsiendi, näidati, et ainult 26-29% patsientidest (6-kuuline ravi) ja 17-20% (12-kuuline ravi) võtab pidevalt ennetavat ravi. Kõige sagedamini kasutatakse antidepressante (45%), krambivastaseid aineid (40%) ja antihüpertensiivseid ravimeid (15%) M.

Antidepressante, krambivastaseid ja hüpertensioonivastaseid ravimeid saanud patsientide rühmade võrdlemisel ei täheldatud statistiliselt olulisi erinevusi ravist kinnipidamises [11]. Need andmed näitavad antidepressantide ja antikonvulsantide ohutust ning ravi katkestamine ei ole seotud kõrvaltoimete, sõltuvuse, vaimse ja füüsilise sõltuvusega. Samas uuringus näidati, et HM-iga patsientidel on sageli erinevaid kaasuvaid haigusi: kolmandal kohal oli kaasuvate HM-haiguste hulgas depressioon (18%), mis võib osaliselt seletada vererõhu kasutamise sagedust M-i ennetamiseks ja haiguse progresseerumise vähendamiseks..

II. Antidepressantide analgeetilise toime mehhanism

Vererõhu efektiivsus krooniliste valusündroomide ravis ulatub erinevate autorite sõnul 75% -ni [12]. On teada, et valuvaigistav toime realiseerub mitmel viisil: seoses kaasuva depressiooni vähenemisega, tänu võimele võimendada nii eksogeensete kui ka endogeensete (opioidpeptiidid) analgeetikumide toimet ja mis kõige tähtsam, antinotsitseptiivsete süsteemide aktiveerimise tagajärjel [12]. Serotoninergiliste, noradrenergiliste ja dopaminergiliste antinotsitseptiivsete süsteemide aktiveerimine vererõhu võtmise tagajärjel viib keskse sensibiliseerimise vähenemiseni, mis on praegu üldiselt tunnustatud mehhanism valu sündroomide säilitamiseks kroonilises seisundis [13]..

AD rühma kuuluvad paljud erineva keemilise struktuuriga, antidepressantide ja valuvaigistavate toimemehhanismidega ravimid. Lisaks serotoniini transporteri (SERT), norepinefriini (NAT) ja dopamiini (DAT) pärssimisele võivad antidepressandid suhelda sigma retseptorite, serotoniini retseptoritega, pärssida lämmastikoksiidi süntaasi (NOS), avaldades seeläbi nende individuaalseid terapeutilisi omadusi. Muskariinsete kolinergiliste retseptorite, histamiini H1 ja α-adrenergiliste retseptorite blokeerimine selgitab mõnede spetsiifiliste kõrvaltoimete olemasolu [14] (vt tabel. 1).

Vererõhu ravi põhjustab kaudselt beeta-adrenergiliste retseptorite tiheduse vähenemist ja tsüklilise AMP epinefriiniga stimuleeritud vastust. Pikaajaline ravi antidepressantidega vähendab ka 5-HT tihedust2 (kuid mitte 5-HT1) retseptorid [15].

Muud AD neurokeemilised koostoimed hõlmavad GABA-B retseptorite aktiivsuse suurenemist, mõju histamiini retseptoritele ja neuronite tundlikkuse suurenemist aine P suhtes. Need interakteeruvad ka endogeense adenosiinisüsteemiga, pärsivad neurogeense adenosiini tagasihaardet, mille tulemuseks on suurenenud elektrofüsioloogiline aktiivsus. See annab antinotsitseptiivse toime, mis on tingitud adenosiin A1 retseptorite aktivatsioonist (adanülaattsüklaasi inhibeerimise tagajärjel) [16].

Kõige enam uuritud vererõhu rühm on TCA. Nende analgeetilise toime mehhanism on esitatud tabelis 2..

TCA-d on analgeetilise toimega vererõhu standard. Nende efektiivsus valusündroomide ravimisel on seotud toimega paljudele antinotsitseptiivse süsteemi erinevatele lülidele (vt tabel 2), millest peamised on serotoniini ja adrenergilised sünapsid.

Esialgu arvati, et selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-de) toimemehhanism on seotud serotoniini transporteri (SERT) pärssimisega, mille tulemuseks on serotoniini kontsentratsiooni suurenemine sünaptilises lõhes. Hiljem aga selgus, et SSRI rühma ravimitel on keeruline toimemehhanism. Leiti, et SERT ei asu mitte ainult serotonergilise neuroni aksonil, vaid ka selle neuroni somatodendriidil. SSRI-ravi alguses pärsitakse neuroni somatodendriitilise osa SERT, mis viib serotoniini kontsentratsiooni suurenemiseni selles. Seejärel toimub serotonergilise neuroni membraani somatodendriitilise osa desensibiliseerimine - serotoniini autoretseptorite arv väheneb. Järgmisel etapil taastub neuroni normaalne impulssaktiivsus, mis suurendab serotoniini aksonaalset transporti ja viib kontsentratsiooni suurenemiseni aksonaalses sünaptilises lõhes. Lisaks toimub serotoniini postsünaptiliste retseptorite desensibiliseerimine ja taastatakse serotonergilise sünapsi normaalne töö.

Kõik ülaltoodud serotonergilise sünapsi töö taastamise etapid võtavad mõnda aega, seetõttu ilmnevad SSRI-de võtmisel kõigepealt ainult ravimi kõrvaltoimed, mis on seotud sünapsi normaalse toimimise järkjärgulise taastamisega.

Kuid SSRI-d teostavad oma valu leevendavat toimet ühe neurotransmitteri, serotoniini kaudu. Paljudes uuringutes (vt allpool) on SSRI-d efektiivsusest madalamad kui kahekordse toimega - selektiivsed serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d). Mõju kahele monoamiinsüsteemile toob need efektiivsusele lähemale TCA-dele, kuid teiste retseptorite toime puudumine (vt tabel 1) eristab neid TCA-dest soodsalt paljude ravimirühmale omaste kõrvaltoimete puudumise tõttu..

Vaatamata antidepressantide eelnimetatud omadustele on M-krampide profülaktilise toimemehhanism endiselt ebaselge. Muidugi ei sõltu vererõhu analgeetiline toime nende otsesest antidepressandist, kuna antidepressante määratakse valusündroomide ennetamiseks väikestes annustes (võrreldes depressiooniravis kasutatavate ravimitega) ning valuvaigistav toime avaldub palju varem kui antidepressant [18]..

III. Antidepressandid migreeni ennetamisel: efektiivsuse ülevaade

Esimest korda leiti TCA-des analgeetiline toime. Nad on näidanud head efektiivsust paljude nosoloogiliste vormide vastu, millega kaasneb krooniline valu sündroom. 2010. aastal avaldatud 37 uuringu ja 3176 peavaluga patsiendi metaanalüüs näitas valu 50% vähenemist 40-70% TCA-ga patsientidest. Samuti täheldati valuvaigistava toime suurenemist aja jooksul: 6. kuul oli see suurem kui esimese ravikuuga [19]. Oluline teave kliinikute jaoks on TCA-de sama efektiivsus pingepeavalu (HDN) ja migreeni (M), samuti segapeavalu korral. Reaalses kliinilises praktikas, eriti igapäevaste peavalude korral, võib peavalu tüübi täpses diferentsiaaldiagnostikas tekkida märkimisväärseid raskusi; TCA-sid võib välja kirjutada kõigi loetletud peavalude korral. Metaanalüüs võimaldas meil ka järeldada, et vaatamata suurele hulgale kõrvaltoimetele: suukuivus, ebastabiilsus, seedetrakti probleemid jne, ei keeldu TCA-d tarvitavad patsiendid neid võtma sagedamini kui muu vererõhu kasutamisel [ 19].

Üks esimestest M-i ennetamiseks kasutatavatest TCA-dest on amitriptüliin. Selle ravimi uurimine on kestnud alates 1968. aastast ja hoolimata selle kõrvaltoimetest on see endiselt üks tõhusamaid ravimeid [20]. Amitriptüliin mõjutab mitte ainult migreenivalu, vaid vähendab ka mõningaid kaasnevaid sümptomeid. Nii on näidatud amitriptüliini suurt efektiivsust vestibulaarse M-ga patsientidel - selle kasutamisel ei vähenenud mitte ainult rünnakute sagedus ja raskus, vaid ka pearingluse raskus [21]..

Soome teadlaste sõnul on amitriptüliin ja kandesartaan M-i ennetamiseks esimesed ravimid [22]. Jaapani peavaluühing ja Ameerika Neuroloogide Assotsiatsioon kinnitavad amitriptüliini efektiivsust esimese rea ravimina [23] M. raviks. Venemaa väikeses uuringus [24] võrreldi amitriptüliini (12,5-25 mg / päevas), fluoksetiini (10-20 mg / päeva pärast) ja maprotiliini (10-25 mg / päevas) M.-ga patsientidel. Pärast 12-nädalast ravikuuri saadi järgmised tulemused: M.-i rünnakute arv vähenes 50% või rohkem 71% -l patsientidest, kes said amitriptüliini, 56% fluoksetiini rühmas ja 38% maprotiliini rühmas. Fluoksetiini efektiivsust on näidatud teistes uuringutes, millest ühes jagati [25] M-ga patsienti kahte rühma, millest üks sai fluoksetiini annuses 20 mg / päevas ja teine ​​platseebot; 3 kuu pärast näitas fluoksetiinirühm positiivset tulemust (võrreldes platseeboga). Teaduskirjanduses arutati ideed amitriptüliini ja fluoksetiini kombineeritud kasutamise kohta M. ennetamiseks Krymchantowski A.V. jt. kasutas amitriptüliini annuses 40 mg / päevas ühes kroonilise M-ga patsientide rühmas, teises - amitriptüliini 40 mg / päevas ja fluoksetiini 40 mg / päevas [26]. 45 päeva pärast saavutati M-rünnakute raskusastme oluline vähenemine, kuid peavaluindeksi väärtused (rünnakute sagedus x rünnakute intensiivsus) olid kahes uurimisrühmas statistiliselt tähtsusetud (P> 0,207). Tarlaci S. võrdles oma uuringus venlafaksiini (75-150 mg / päevas) ja estsitalopraami (10-20 mg / päevas) efektiivsust [27]. Uuringus osales 93 M-ga patsienti (venlafaksiinirühm n = 35, estsitalopraamirühm n = 58). Pärast 3-kuulist ravi näitas venlafaksiinirühma sageduse vähenemine (P-venlafaksiinil on mitmeid täiendavaid eeliseid. Paljud uuringud on näidanud efektiivsust ärevuse ja depressiooni ravis, mis on kroonilise valuga väga kaasnevad seisundid. Venlafaksiin pakub ka paindlikke annustamisvõimalusi. uuringud on näidanud laia valiku venlafaksiini annuste efektiivsust - 75–225 mg päevas. Lisaks on soovimatute koostoimete esinemissagedus venlafaksiinis võrreldes TCA-dega väiksem, mis võimaldab venlafaksiini kombineerida teiste rühmade ravimitega terapeutilise toime parandamiseks. kaasuvate ja kaasuvate haiguste mõju ja korrigeerimine [30, 31]. SSRI rühma teine ​​vererõhk duloksetiin, mis on ennast tõestanud valuliku diabeetilise polüneuropaatia ravis, näitas efektiivsust ka M ennetamisel [32]: ühes uuringus uurisid autorid selle ravimi toimet et episoodilise M-ga patsientidel (4–10 krampi kuus). Kõik patsiendid (n = 22) said duloksetiini annuses 60–120 mg päevas (keskmine annus 110 mg päevas). Pärast kuu pikkust ravi täheldati rünnakute intensiivsuse, sageduse (9,2 ± 2,7 kuus 4,5 ± 3,4) ja kestuse olulist langust. 52% -l patsientidest vähenesid krambid 50% või rohkem. Seega võib afektiivsete häirete (depressioonita) migreenihoogudega patsientidel kasutada duloksetiini suurte annuste profülaktikat. Teises uuringus on Curone M. jt. uuris duloksetiini efektiivsust HM-i ja kuritarvitamise komponendiga patsientidel. Leiti, et paljudel patsientidel (n = 14) oli obsessiiv-kompulsiivne häire (OCD) ja selle ravimi efektiivsus selles patsientide rühmas oli 0. Kui OCD-ga patsientidel (n = 36) oli efektiivsus pärast kuu kestnud ravi 77% (peavalu raskusastme vähenemine 50% või rohkem) [33]. Vene uuringus tegi Artemenko A.R. jt. saadi andmed duloksetiini efektiivsuse kohta HM-i ja ravimite kuritarvitamise korral (n = 46) [34]. Pärast 3-kuulist ravi duloksetiiniga (60 mg / päevas) oli võimalik saavutada peavaluga päevade arvu vähenemine 25,8 ± 5,3 kuus kuni 10,5 ± 3,9 (p sertraliini hinnati topeltpimedas, platseebokontrolliga uuringus (50 mg päevas). esimese 4 nädala jooksul, seejärel annuses 100 mg päevas ka 4 nädala jooksul). Kahjuks ei andnud see uuring (ja muud sellised uuringud) usaldusväärset positiivset tulemust seoses M-krampide paranemisega sertraliini kasutamisel [35] Teaduskirjanduses kirjeldatakse 25-aastast patsienti, kellel on M ja raske depressioon. Paljude AD väljakirjutamise proovimisel tekkis M-rünnakute ägenemine. Mirtasapiini väikeste annuste kasutamine põhjustas depressiooni suhtes selgelt väljendunud kliinilist toimet ja migreenihoogude raskuse vähenemist [36]. Engel ER jt hindasid oma uuringus milnatsipraani efektiivsust episoodilise (n = 38, peavaluga päevade arv 9,9) ja kroonilise M (n = 7, arv stuupad 5.9) [37]. Kõik patsiendid võtsid ravimit annuses 100 mg päevas. 4 nädala pärast saadi järgmised tulemused: peavaluga päevade arv vähenes (-4,2 päeva; P-fluvoksamiin amitriptüliiniga HM-ga patsientidel. Pärast ravikuuri saavutati peavaluhoogude ja selle intensiivsuse oluline langus mõlemas rühmas võrreldes algtasemega [ 38] Colucci D'Amato C. jt uuringus võrreldi flunarisiini (5 mg / päevas) ja tsitalopraami (20 mg / päevas) efektiivsust 30 patsiendil, kellel polnud kliiniliselt olulist depressiooni [39]. Pärast kahte kuud kestnud ravi täheldati M-krampide kulgemise olulist paranemist ja maksimaalset tulemust täheldati alates kolmandast ravikuust. Võrreldav tulemus saadi grupis, kes sai flunarisiini pärast 1-kuulist ravi, maksimaalse efekti saavutamiseni teisel ravikuul. Paroksetiin (20 mg / päevas) on osutunud tõhusaks ka M [40] ennetamisel. Lisaks andis paroksetiini ärevusevastane toime Krampide sageduse vähendamine (vähendas krampide arvu nii ärevushäiretega kui ka ilma nendeta patsientidel). MAO inhibiitorite kasutamist piiravad oluliselt nende kõrvaltoimed ning vajadus järgida spetsiaalset dieeti. Valusündroomide ennetamiseks neid praktiliselt ei kasutata. Kõigi M profülaktiliseks raviks kasutatavate ravimite puhul leiti, et minimaalne ravikuur on 3 - 6 kuud [41]..

IV. Kliinilised juhised

USA-s klassifitseeris peavalukonsortsium vererõhu 5 rühma vastavalt nende efektiivsusele ja tõenditele nende kasutamise kohta HM ennetamiseks (vt tabel 3).

Lisateavet Migreeni